Studium Dialogu Motywującego

Pierwszy moduł szkolenia sprowadza się do zapoznania uczestników z podstawami teoretycznymi DM, zasadami i elementami składowymi metody, wynikami badań dotyczącymi skuteczności metody oraz z metodologią pracy DM. Uczestnicy dowiedzą się, na czym polegają mechanizmy motywacji wewnętrznej oraz mechanizmy motywacji opartej na relacji pomagający – pacjent/klient; poznają koncepcje psychologiczne korespondujące z podejściem motywującym oraz (w ramach pracy warsztatowej) doświadczą sposobu pracy tą metodą, z wykorzystaniem podstawowych reguł założeń humanistycznych stosowanych w nurcie DM.

Wprowadzenie

Dialog Motywujący to koncepcja poparta wynikami szeregu badań klinicznych, prowadzonych w środowisku terapii uzależnień i zbudowana na zasadzie koncepcji/teorii ugruntowanej. Metodyka pracy DM powstała w oparciu o analizę sesji terapeutycznych prowadzoną między innymi metodą obserwacji przez sędziów kompetentnych. Terapeuci, w świetle wyników badań, posiadający większą skuteczność (mierzoną ilością wprowadzanych przez pacjentów zmian, czasem utrzymania zmiany i częstotliwością nawrotów) prowadzili terapię w duchu zbliżonym do humanistycznej koncepcji Carla Rogersa (troska o autonomię pacjenta, bezwzględny szacunek do jego doświadczeń oraz empatia wobec doświadczanych stanów umysłu). Szczegółowa analiza wykazała, iż większa skuteczność terapeutów korelowała z większą ilością odpowiednio używanych interwencji empatycznych i interwencji wzmacniających zasoby osoby uzależnionej (Miller, Rolnick, 1983). Praca terapeutów motywujących wykazywała wiele wspólnych elementów z

• koncepcjami psychologii społecznej ( teoria autopercepcji Bema, teoria automotywacji Deciego i Ryana, koncepcja rezystancji Brehma, koncepcja obszaru najbliższego rozwoju Wygotskiego),
• paradygmatami znanych szkół psychoterapii ( koncepcja modelowania i społecznego uczenia Alberta Bandury, psychoterapia zorientowana na osobę Carla Rogera),
• koncepcjami komunikacji: blokady komunikacyjne Thomasa Gordona, strategie komunikacji Virginii Satir).

Dialog Motywujący posiada wiele komplementarnych elementów ze współczesnymi koncepcjami terapeutycznymi opartymi na dowodach (terapia oparta na mentalizacji – Mentalization Based Treatment - MBT, Terapii Skoncentrowanej na Rozwiązaniach - TSR, III fali Terapii Poznawczo-Behawioralnej, koncepcji Transteoretycznego Modelu Zmiany Prochaski i DiClemente oraz psychoterapii narracyjnej White'a). Najnowsze odkrycia w dziedzinie psycholingwistyki wskazują, iż zmiana narracji o problemie jest wstępem do zmiany psychologicznej w zakresie radzenia sobie z trudnościami. Podejście to jest spójne z jednym z podstawowych założeń DM – osoby wypowiadające więcej argumentów na rzecz zmiany, wprowadzają więcej zmian (Akowitz, Miller, 2017).

Plan szkolenia w ramach Modułu 1 obejmuje:

• wprowadzenie teoretyczne,
• twórcy Dialogu Motywującego, geneza i badania dotyczące skuteczności metody,
• czym jest i czym nie jest Dialog Motywujący?
• blokady komunikacyjne w koncepcji Thomasa Gordona,
• dialog Motywujący, a inne podejścia pomocowe i terapeutyczne,
• duch Dialogu Motywującego (Partnerstwo, Akceptacja, Współczucie, Wydobywanie)
• zasady Dialogu Motywującego (wyrażanie empatii, wspieranie poczucia własnej skuteczności, rozwijanie rozbieżności i podążanie za oporem).

Podstawowym obszarem pracy w ramach modułu drugiego będzie nauka narzędzi stosowanych w DM oraz intensywny trening ćwiczenia umiejętności posługiwania się narzędziami motywującymi. W dalszej kolejności uczestnicy zostaną zapoznani z możliwościami modyfikowania narzędzi i metod DM uwzględniając fazy zmiany w zachowaniach problemowych w koncepcji Transteoretycznego Modelu Zmiany oraz dostosowując strategie motywujące do odpowiedniego etapu procesu pracy motywującej w kontekście relacji: prowadzący-osoba/pacjent.

Wprowadzenie

Dialog Motywujący powstawał w okresie, w którym rodziła się inna koncepcja pracy z osobami uzależnionymi – Transteoretyczny Model Zmiany (TMZ) Prochaski i DiClemente. Badania Twórców TMZ wykazały, iż osoba będąca w prekotemplacyjnej fazie zmiany potrzebuje innego zakresu oddziaływań motywujących, niż osoba będąca w innej fazie (np. podtrzymania). Współpraca twórców DM i TMZ skutkowała odnalezieniem wielu wspólnych elementów w obu podejściach. Każda z faz zmiany ( prekontemplacja, kontemplacja, przygotowanie, działanie, podtrzymanie, nawroty ) wymaga odmiennych strategii interwencji. Charakterystyczny dla DM obszar pracy nad ambiwalencją znajduje szerokie zastosowanie w fazie prekontemplacji i kontemplacji oraz nawrotów (Prochaska i DiClemente, Norcross, 2013). W wielu dotychczasowych podejściach brakowało miejsca na pracę z pacjentami, którzy nie mieli motywacji do terapii. W podejściu DM i TMZ klient niezmotywowany, to osoba, która przez terapeutę rozumiana jest jako, będąca w fazie prekontemplacji lub kontemplacji - to osoba, która jest w drodze do kolejnego etapu pracy nad trudnością. Terapeuta motywujący musi mieć świadomość, na jakim etapie procesu jest obecnie jego praca z pacjentem. W trakcie angażowania – buduje się sojusz/przymierze z pacjentem; w czasie ukierunkowania – bada i wyszukuje obszary do pracy, uwzględniając najistotniejsze dla pacjenta trudności i obszary najbliższej zmiany. Z kolei w czasie wydobywania – eksploruje się między innymi zasoby pacjenta i wzmacnia jego gotowość do zmiany. Na etapie planowania – ustala się kolejne kroki w kierunku zmiany. Ważne elementy w pracy motywującej to nie tylko uwzględnienie faz zmiany w trakcie zmagania się z trudnościami/zaburzeniami, ale również świadomość procesu pracy i tym samym odpowiedni dobór strategii motywujących.

Plan szkolenia w ramach Modułu 2 obejmuje następujące zagadnienia:

• podstawowe narzędzia pracy motywującej (OARS – odzwierciedlenia, dowartościowania, pytania otwarte, podsumowania),
• Transteoretyczny Model Zmiany (TMZ) - Prochaski, DiClemente i fazy zmiany nawykowego zachowania ( prekontemplacja, kontemplacja, przygotowanie, działanie, podtrzymanie, nawroty),
• metodyka pracy TMZ i inne oddziaływania wspierająco-pomocowe w określonej fazie zmiany,
• praca w podejściu motywującym z wykorzystaniem Transteoretycznego Modelu Zmiany,
• procesy pracy motywującej ( angażowanie, ukierunkowanie, wydobywanie i planowanie).
• specyfika pracy motywującej w określonych procesach DM,
• ćwiczenie umiejętności w wyżej wymienionych obszarach.

Praca w Module trzecim będzie koncentrować się na ćwiczeniach strategii i narzędzi motywujących oraz na identyfikowaniu i rozwijaniu mechanizmów ambiwalencji - w celu wydobywania zmiany narracji o problemie (wywoływania Języka zmiany). Uzupełnieniem tej pracy będzie przyjrzenie się możliwościom zastosowania wybranych narzędzi Terapii Poznawczo-Behawioralnej (CBT) w połączeniu z duchem i zasadami DM. Uczestnicy w ramach trzeciego modułu będą podnosić umiejętności posługiwania się DM, wykorzystując m.in. materiał kliniczny i ćwiczenia oparte na własnych doświadczeniach.

Wprowadzenie

Osią „konfliktu psychologicznego” w koncepcji Dialogu Motywującym jest ambiwalencja (rozbieżność występująca pomiędzy elementami mentalnymi osoby doświadczającej trudności), np.:

• występujące przeciwstawne uczucia wobec bliskiej osoby: miłość i nienawiść,
• chęć zmiany dezadaptacyjnych zachowań i lęk przed tą zmianą,
• rodzina jako wartość i nadużywanie środków psychoaktywnych jako forma odreagowania napięcia,
• potrzeba bliskości i agresja niszcząca bliskie relacje.

Kurt Lewin opisał ten mechanizm jako konflikt między Dążeniem i Unikaniem. Ambiwalencja jest mechanizmem towarzyszącym każdemu człowiekowi. W Dialogu Motywującym ma ona decydowanie bardziej rozbudowany charakter, niż w opisanej przez Lewina koncepcji i może mieć różne warianty ( dążenie-dążenie; unikanie-unikanie; dążenie-unikanie lub wielokrotnie złożone dążenie i unikanie tzn. wielokrotne ambiwalencje dotyczące jednego obszaru status quo i zmiany). Każda osoba niezależnie od doświadczanych trudności/zaburzeń doświadcza ambiwalencji. Problemy pojawiają się w momencie, kiedy dana osoba przestaje rozwiązywać te dylematy w sposób adaptacyjny. Terapeuta ma wówczas za zadanie identyfikować, nazywać i pomagać rozwijać ambiwalencję w taki sposób, aby pacjent/klient odnalazł większą gotowość do zmiany i tym samym wewnętrzną motywację do jej wdrażania. Zmiana w rozumieniu DM zaczyna się w momencie zmiany narracji o problemie (używanie Języka zmiany ), którą należy wspierać w sposób pozwalający na jej rozwój. Odwrotnością Języka zmiany jest Język podtrzymania , który obrazuje status quo problemowego zachowania. W tym obszarze spójne z DM są odkrycia terapii narracyjnej, w której obszarem pracy terapeuty jest wydobywanie i wzmacnianie innej narracji o problemie. Osoba, która „oporuje”, nie podejmuje zmiany, to najprawdopodobniej osoba, która nie była wystarczająco wspierana w aspekcie zmiany narracji na temat problemu. Aby zrozumieć opór przydatne jest określenie Steve de Schazer’a autora Solution Focused Therapy (Terapia Skoncentrowana na Rozwiązaniach) „nie ma trudnych pacjentów, są tylko terapeuci nieposiadający odpowiedniego przygotowania”.

Plan szkolenia w ramach Modułu 3 obejmuje następującą problematykę:

• czym jest ambiwalencja i jak z nią pracować?
• kiedy się zmieniamy (zmiana narracji, a zmiana zachowania – Język zmiany i Język podtrzymania w DM)?
• jak wywoływać i wspierać Język zmiany?
• narzędzia i techniki DM służące procesowi wywoływani,
• DM, a inne metody pracy motywująco – terapeutycznej (terapia poznawczo-behawioralna, terapia skoncentrowana na rozwiązaniach),
• metody pracy z „trudnym klientem/pacjentem”,
• rozwój umiejętności.

Czwarty moduł skoncentrowany jest wokół pracy w obszarze uzależnień. Uczestnicy zostaną zapoznani z charakterystyką kliniczną uzależnień i mechanizmami uzależnień oraz z możliwościami pracy za pomocą DM z osobami uzależnionymi. Omówiona będzie problematyka pracy z nawrotami oraz różne warianty pracy uwzględniające skuteczność różnych podejść w pracy z tą grupą pacjentów/klientów. Szkolenie będzie obejmowało zagadnienia uzależnień od środków psychoaktywnych oraz uzależnień behawioralnych. Dodatkowym obszarem tematycznym szkolenia będzie praca z osobami współuzależnionymi i możliwości zastosowania DM z uwzględnieniem wpływu systemu (m.in. rodzinnego, leczniczego) na podtrzymywanie i obniżenie motywacji do zmiany.

Wprowadzenie

Umiejętne wsparcie systemu rodzinnego i praca z poszczególnymi członkami tego systemu często przynosi korzystniejsze rezultaty. Prowadzący przedstawia mechanizmy systemowych trudności podtrzymujących uzależnienie, współuzależnienie w pracy z osobami uzależnionymi i z ich bliskimi. Problematyka uzależnień sprowadza się do występowania niekorzystnych mechanizmów funkcjonowania w wielu obszarach życia. Osoba, nadużywając środków psychoaktywnych, uzależnia się na kilku poziomach: biologicznym (doświadczając bezpośredniego pobudzenia ośrodka nagrody w mózgu - mechanizmy pobudzania neurohormonalnego), psychologicznym (doświadczając szybkich i intensywnych wzmocnień - odchodząc od naturalnych źródeł wzmocnień na rzecz substancji psychoaktywnej lub seksu, hazardu, gier komputerowych itp.) i społecznym - gdzie istotnymi czynnikami podtrzymującymi problem są silne wzmocnienia społeczne (m.in. dowartościowanie, poczucie przynależności, bliskości, afiliacji) oraz efekt modelowania zachowań znaczących osób. Warto pamiętać, że wiele osób sama „wychodzi” z uzależnienia, redukuje jego nasilenie oraz podejmuje wiele prób zmiany zachowań nawykowych. Uwzględnienie tego obszaru doświadczeń jest istotne w pracy za pomocą DM. Pozwala na otwarcie dostępu do szeregu cennych zasobów danej osoby. Wyniki wielu badań wskazują, że problem oporu przed zmianą tkwi w doświadczeniu konfrontacyjnego modelu terapii i konfrontacyjnego nastawienia środowiska, które blokuje motywację osoby do poszukiwania wzmacniających bodźców w jej środowisku. Założeniem DM i TZM w pracy z uzależnieniem jest motywacja oparta na stopniowym wzmacnianiu gotowości do zmiany, a nie koncentracja na samej zmianie – takie podejście przynosi zdecydowanie korzystniejsze rezultaty. Gdy za zmianą opowiada się sam terapeuta, często przynosi to efekt odwrotny do pożądanego. Pacjent/klient zaczyna wzmacniać argumenty za utrzymaniem status quo, rozwijając niekorzystną stronę ambiwalencji. Najskuteczniejsze oddziaływania terapeutów sprowadzają się do korzystania z szerokiego wachlarza empatycznych strategii (Project Match Reserch Group, 1998), a niski poziom empatii terapeuty, koreluje z niezadowalającymi wynikami terapii (Moyers, Miller, 2013). Wyniki wielu badań potwierdzają dużą skuteczność wsparcia środowiska rodzinnego. Około 2/3 osób uzależnionych podejmuje zmianę, jeśli ktoś z członków rodzinny (posiadający wspierające nastawienie) włącza się w proces terapii (Meyers, Wolfe, 2004). Wyniki metaanalizy pokazują zdecydowanie wyższą skuteczność DM w porównaniu z poradą, brakiem interwencji i interwencją konfrontującą (Miller, 2017).

Plan szkolenia w ramach Modułu 4 obejmuje następującą problematykę:

• charakterystyka pracy z osobami uzależnionymi,
• geneza i objawy uzależnienia,
• mechanizmy uzależnienia, a zastosowanie DM,
• zastosowanie DM w pracy z uzależnieniami chemicznymi,
• zastosowanie DM w pracy z uzależnieniami behawioralnymi,
• praca z osobami współuzależnionymi,
• wprowadzenie do pracy z systemem partnerskim, rodzinnym,
• ćwiczenie umiejętności w pracy motywującej z osobami doświadczonymi uzależnieniem.

W ramach Modułu 5 uczestnicy poznają mechanizmy przemocy, ambiwalencje doświadczane przez sprawcę i osoby uwikłane w relacje przemocowe. Będą mieli możliwość zmierzyć się z własnymi ambiwalencjami dotyczącymi pracy z osobą ze skłonnościami/zachowaniami przemocowymi i poznać możliwości pracy w ramach DM ze sprawcą przemocy. Istotnym czynnikiem w tym zagadnieniu będzie rozumienie cyklów i mechanizmów przemocy. Kolejnym ważnym obszarem będzie praca z wykorzystaniem DM w zakresie interwencji kryzysowej z osobami doświadczonymi przemocą i z osobami zagrożonymi wtórną wiktymizacją. W tym module zostanie również poruszony wątek mechanizmów funkcjonowania w stałym poczuciu zagrożenia agresją, w kontekście problemów osób z grup mniejszościowych. Ważnym obszarem pracy z agresją i przemocą jest korzystanie z rozwiązań wypracowanych przez interwentów kryzysowych (IK) – niniejszy moduł będzie zawierał wybrane strategie pracy IK.

Wprowadzenie

Przemoc jest jednym z większych wyzwań dla terapeutów. Trudności sprowadzają się nie tylko do dylematu ambiwalentnych tendencji terapeuty wobec sprawcy, ale również dotyczą stosowania procedur związanych z użyciem narzędzi systemowo-prawnych. Ten obszar wymaga również od terapeuty pracy nad własnymi stereotypami dotyczącymi osób stosujących przemoc i doświadczających przemocy, często budowanymi na podstawie potocznych definicji „sprawcy” i „ofiary”. Praca terapeuty wymaga tutaj wyjścia poza niekorzystny schemat interpretacji i wykorzystania empatii oraz metod wspierających zasoby do zmiany. Wyniki badań wskazują, że empatyczno-wspierająca relacja jest najsilniejszym predykatorem przymierza terapeutycznego, mogącego budować motywację i gotowość do zmiany (Taft i wsp., 2004). Zachowania wskazujące na opór (złość, drażliwość, niechęć, przeciwstawianie się), tak jak w przypadku większości problemów psychologicznych, są skorelowane z niezadowalającymi wynikami terapii, a interwencje konfrontacyjne nasilają opór (Butler i wsp., 2002). Badania dotyczące stosowania DM w przypadku osób stosujących przemoc wpływają korzystnie na ich utrzymanie się w terapii indywidualnej i grupowej; wykazano, że osoby te „utrzymują” zmianę w okresie rocznej obserwacji, a w połączeniu z terapią CBT zmiana utrzymuje się dłużej (Wodin, 2017). Jednym z ważniejszych mechanizmów narastającej w ostatnich latach przemocy jest przemoc na tle grup mniejszościowych. Wyniki badań wskazują, że osoby doświadczone wyższym poziomem lęku w społeczeństwie, potrzebują większego wsparcia i narażane są na poważniejsze problemy zdrowotne i motywacyjne. Badania prowadzone w USA w okresie lat 1990-2000 pokazują, iż zdecydowanej poprawie ulega stan zdrowia osób z grup mniejszościowych, które korzystają z oddziaływań w nurcie humanistycznym DM i MET (terapia oparta o psychoedukację i podejście motywujące), (Miller 2017).

Plan szkolenia w ramach Modułu 5 obejmuje następującą problematykę:

• mechanizmy i cykle przemocy,
• przemoc fizyczna, psychiczna, ekonomiczna,
• praca ze sprawcą przemocy – dylematy terapeuty,
• praca z osobą doświadczoną przemocą,
• przemoc i trudności systemowe (zagrożenie wtórną wiktymizacją),
• grupy mniejszościowe (praca z osobami doświadczonymi i narażonymi na przemoc oraz dyskryminację),
• interwencja kryzysowa, a zastosowanie podejścia motywującego,
• trening umiejętności.

W ramach modułu 6 uczestnicy zapoznają się w pierwszej kolejności z problemami motywacji do terapii, problemami stosowania się do zaleceń lekarskich oraz będą rozwijać umiejętności w ukierunkowywaniu pracy na najważniejsze obszary zmiany pacjentów doświadczających zaburzeń afektywnych. Omówione zostaną mechanizmy problemów motywacyjnych w najważniejszych zaburzeniach z tego kręgu (depresja jedno- i dwubiegunowa), możliwości pracy ze wskazanymi mechanizmami na etapie motywacji. Dominującym obszarem szkolenia będzie trening umiejętności w pracy dotyczącej najważniejszych obszarów motywacji w zaburzeniach afektywnych, przestrzeganiu zaleceń prozdrowotnych i przeciwdziałaniu zachowaniom autoagresywnym.  

Wprowadzenie

Jednym z najważniejszych wyzwań w pracy z osobami doświadczającymi zaburzeń afektywnych jest zmaganie się z mechanizmami choroby dwubiegunowej, z tendencjami rezygnacyjnymi i suicydalnymi oraz z brakiem gotowości do zmiany występującej na wielu poziomach funkcjonowania psychologicznego w depresji. Problem depresji dotyczy w świetle różnych badań od 10-20% społeczeństwa. Zaledwie co czwarta osoba z depresją ma styczność z pomocą psychologiczną. Najwyższy odsetek osób narażonych na depresję występuje w grupie kobiet po porodzie (22%). Tylko niewielka część tej grupy korzysta ze wsparcia (ok. 14%), (Wisner i wsp., 2013). Deficyt motywacji jest jednym z najważniejszych objawów w problemach afektywnych. Praca nad motywacją jest niezbędna w tzw. dużej depresji (MDD – major depressive disorder) i chorobie afektywnej dwubiegunowej (ChAD) oraz w obszarach towarzyszących objawom depresyjnym – myślach i tendencjach samobójczych. Istotnym elementem pracy DM w obszarach afektywnych jest uwzględnienie ambiwalencji i deficytu motywacji powstających wokół:

• realizacji zaleceń lekarskich (przyjmowanie leków, realizacji skierowań i badań specjalistycznych),
• braku motywacji w obszarze zmiany depresyjnych nawyków, w obszarze podejmowania aktywności życiowej (realizacja codziennych obowiązków, korzystanie z kontaktów społecznych, zmiany depresyjnych schematów funkcjonowania),
• braku motywacji w zakresie korzystania z psychoterapii i utrzymywania regularności spotkań,
• ograniczonej motywacji do leczenia w przypadku hipomanii, kiedy osoba jest w subiektywnie dobrym samopoczuciu i nie dostrzega konsekwencji ryzykownych aktywności podyktowanych chorobą,
• w zakresie przeciwdziałania myślom i tendencjom samobójczym, którym towarzyszą silne ruminacje i brak krytycyzmu wobec tychże myśli i wobec nastroju depresyjnego.

Watkins (2011) podkreśla istotne lepsze wyniki badań dotyczące zmian (w zakresie nastroju, czasu utrzymania się w terapii i przeżywalności) u osób, które pracowały z terapeutą motywującym, w porównaniu z osobami biorącymi udział w innych formach terapii. Rezultaty innych badań wskazują, że stosowanie się do zaleceń medycznych realizowane jest przez 30-60% pacjentów będących w opiece psychiatrycznej. W przypadku problemów afektywnych korzystne jest łączenie DM z innymi oddziaływaniami psychoterapeutycznymi np. z terapią poznawczo-behawioralną. Dialog Motywujący może być również stosowany jako samodzielna metoda pomocy w różnych obszarach depresji. Istotne w tym zakresie jest wspieranie poczucia własnej skuteczności, wzmacnianie optymizmu oraz zdrowych form aktywności (op.cit.).

Plan szkolenia w ramach Modułu 6 obejmuje następującą problematykę:

• geneza, objawy i mechanizmy podtrzymujące w wybranych zaburzeniach afektywnych,
• od czego zacząć (hierarchia problemów do pracy motywującej z zaburzeniami afektywnymi)?
• motywowanie do psychoterapii,
• motywowanie do leczenia farmakoterapeutycznego i realizacji zaleceń medycznych,
• mechanizmy depresji, a trudności z motywacją,
• choroba afektywna dwubiegunowa i zastosowanie DM,
• DM, a inne metody pracy terapeutycznej w obszarze motywacji osób z zaburzeniami afektywnymi,
• myśli rezygnacyjne i zachowania suicydalne,
• trening umiejętności.

W module 7 uczestnicy zapoznają się z najważniejszymi mechanizmami zaburzeń lękowych, z ukierunkowaniem na możliwość zastosowania podejścia motywującego w zakresie: realizacji zaleceń medycznych i psychoterapeutycznych, przeciwdziałania strategii unikania, rozumienia możliwości kierowania własnymi stanami mentalnymi przez osoby z zaburzeniami lękowymi. Szkolenie będzie składać się z części wykładowej i treningu umiejętności (symulacji sesji motywujących), w ramach którego uczestnicy będą mogli nabywać umiejętności związane z rozwijaniem najważniejszych ambiwalencji dotyczących terapii i mechanizmów podtrzymujących objawy u osób z zaburzeniami lękowymi. Ostatnia część spotkania będzie poświęcona zagadnieniom terapii motywującej w zaburzeniach psychotycznych.

Wprowadzenie

Trudności z motywacją są jednym z większych wyzwań terapeutów pracujących z osobami z zaburzeniami lękowymi. Motywacja do terapii stanowi istotny czynnik predykcyjny skuteczności terapii lęku uogólnionego (GAD). Badania i publikacja Henny Westry (2012) oraz APA (2010) wskazują, iż 60-70% terapeutów pracujących z osobami z zaburzeniami lękowymi zmaga się z problemem braku motywacji pacjentów do terapii oraz z oporem występującym w trakcie jej trwania. Zastosowanie DM w pracy z osobami z GAD wzmaga w sposób istotny statystycznie efektywność terapii prowadzonej metodą poznawczo-behawioralną i redukuje opór pacjentów. Praca nad motywacją, w świetle szeroko zakrojonych badań nad zaburzeniami lękowymi (Westra, 2017), ma zastosowanie na kilku etapach pracy terapeutycznej:

• w ramach profilaktyki nawrotów,
• w realizacji zaleceń między sesjami terapii,
• w zakresie zmniejszania wrażliwości na lęk,
• w obszarze obniżania poziomu stosowania strategii unikania.

W pracy nad mechanizmami zaburzeń lękowych pojawiają się liczne strategie podtrzymujące lęk, na przykład: unikanie sytuacji mierzenia się z lękiem, aby nie doświadczyć dyskomfortu; przekonanie, że nadmierna koncentracja na problemie i zamartwianie się uchroni przed niekorzystnymi wydarzeniami. Wstępne wyniki badań wskazują, iż zastosowanie DM zapewnia korzystne efekty w pracy nad przeciwdziałaniem stosowania strategii unikania w fobiach społecznych i w zaburzeniach obsesyjno – kompulsyjnych. Metoda ta pozwala również, aby w bezpiecznej, opartej na zaufaniu atmosferze pacjent/klient mógł podjąć (bez obciążenia dodatkowymi lękami wynikających z relacji z terapeutą) pracę nad ambiwalencjami wokół mechanizmów lękowych (w których lęk przed oceną czy diagnozą wpisuje się w mechanizmy zaburzenia).

Plan szkolenia w ramach Modułu 7 obejmuje następującą problematykę:

• charakterystyka zaburzeń lękowych najczęściej spotykanych w pracy terapeutycznej,
• objawy i mechanizmy zaburzeń lękowych – wprowadzenie,
• obszary zastosowania DM w pracy z pacjentami zaburzeniami lękowymi,
• zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i metody motywacji,
• fobia społeczna i motywacja do ekspozycji,
• możliwości zastosowania DM w pracy z pacjentami psychotycznymi – wprowadzenie,
• trening umiejętności z wykorzystaniem pracy własnej, symulacji pracy motywującej, analizy sesji motywujących.

W module ósmym uczestnicy zapoznają się ze specyfiką pracy z dziećmi i młodzieżą, uwzględniając problemy rozwojowe typowe dla tego okresu, ze szczególnym wskazaniem na deficyty motywacji. Istotną częścią tego warsztatu będzie rozwój umiejętności różnicowania trzech ważnych obszarów w pracy z młodymi ludźmi: potrzeb rozwojowych wynikających z wieku rozwojowego; mechanizmów zaburzeń i towarzyszącym im deficytom motywacji; znaczenia relacji z dorosłymi w kontekście podtrzymywania trudności. Najważniejszą częścią szkolenia będzie praca warsztatowa, symulacje pracy z dziećmi i młodzieżą.

Wprowadzenie

Właściwa konceptualizacja zachowania dziecka powinna w szerszym zakresie uwzględnić oprócz mechanizmów intrapsychicznych, siłę i zakres oddziaływania otoczenia (rodzinę, szkołę, kręgi przyjacielskie, inne znaczące osoby). System emocjonalny dziecka jest silnie zależny od: interakcji w środowisku rodzinnych, zasad wychowawczych, norm szkolnych i rozwijających się innych relacji. Zaburzenia powstające w zachowaniach nastolatków mają istotną genezę społeczną powiązaną z niskim poziomem elastyczności otoczenia wychowawczego oraz z dynamicznymi zmianami psychologiczno-biologicznymi. W odróżnieniu od pracy z dorosłymi, w przypadku terapii prowadzonej z dziećmi i młodzieżą, aby zrozumień trudności motywacyjne należy uwzględnić kilka charakterystycznych zjawisk:

• kształtowanie się tożsamości, a co za tym idzie – rozwój samooceny, badanie własnych możliwości, testowanie rzeczywistości, eksperymentowanie, chęć mierzenia się z sytuacjami ryzykownymi.
• Ograniczona autonomia związana z koniecznością podporządkowania się władzy szkolnej i rodzicielskiej, która często rodzi frustrację, jeśli jest nadmiarowa. Badania antropologiczne pokazują, iż bunt nastolatków nie jest normą, jeśli uwzględnimy bardziej elastyczne zasady społeczne lub wcześniejszy okres inicjacji w dorosłość.
• nadmiarowa kontrola rodzicielska (lub deficyt kontroli), które może prowadzić do napięcia wywołującego i podtrzymującego mechanizmy zaburzonego zachowania. Trudności emocjonalne występujące w rodzinie, zazwyczaj najsilniej manifestują się w zachowaniach najsłabszego ogniwa tegoż systemu – dziecka.
• zmiana roli rodziców i wychowawców pojawiająca się w okresie nastoletnim (m.in. osłabienie ich autorytetu i rosnąca ranga autorytetu grupy rówieśniczej).
• pojawiające się problemy na tle oczekiwań społecznych związane z rozwojem kompetencji w relacjach interpersonalnych.
• dynamika zmian emocjonalnych wynikających z rozwoju układu neuro-endokrynnego.
• Inna niż u dorosłych percepcja czasu, postrzeganie ryzyka, tolerancja niepewności, odraczanie gratyfikacji i rozumienie własnych stanów mentalnych.

Istotne jest, aby trudności wynikające z występujących w tym okresie zaburzeń zostały oddzielone od naturalnych mechanizmów rozwojowych dzieci. Praca z dziećmi i młodzieżą przysparza czasem większych trudności, jeśli są one zakorzenione w systemie relacji ze szkołą i rodzicami. Czasem rodzice i/lub szkoła kierują dziecko na terapię, nie doceniając roli, jaką odgrywają w ramach wsparcia dziecka w obniżeniu poziomu zaburzeń. Wsparcie dziecka przez bliskich (między sesjami) powinno mieć miejsce w kilku obszarach:

• wspomaganie w wypełnianiu zaleceń między sesjami,
• objęcie dziecka umiejętną troską w czasie wystąpienia objawów między sesjami,
• wdrażanie większej ilości wzmocnień pokazujących dziecku kompetencje w radzeniu sobie z trudnościami,
• korzystanie w szerszym zakresie z empatycznych komunikatów obniżających codzienne napięcie w szkole, w domu, w relacjach z rówieśnikami,
• obniżenie poziomu napięcia miedzy dorosłymi, które bywa powiązane z agresją, mechanizmami depresyjnymi i lękami u dzieci.

W każdym z tych obszarów bardzo istotna jest ścisła współpraca na linii opiekun-dziecko-terapeuta. Bardzo istotna jest też praca nad motywacją do współpracy samych opiekunów. Trudności z motywacją u dzieci bardzo często wynikają z ograniczonego zaufania do dorosłego i/lub do terapeuty, zwłaszcza u dzieci doświadczających wcześniej nadmiaru kar, braku wystarczająco empatycznych reakcji otoczenia, czy braku autonomii. Rozluźnienie nadmiarowych reguł prowadzi do obniżenia intrapsychicznego napięcia dziecka i uwalnia jego zasoby mentalne do pracy nad zmianą. W pracy z adolescentami często wyzwaniem dla terapeuty jest praca nad motywacją na każdej sesji. Motywacja jest tutaj szczególnie istotna, jeśli mamy do czynienia z objawami lękowymi, nadużywaniem substancji psychoaktywnych i zachowaniami agresywnymi. Wyniki wielu badań wskazują, że praca ta ma sens wtedy, gdy zaangażowani są w nią inni dorośli, a praca z dzieckiem sprowadza się do kilku godzin w tygodniu (Naar – King, Suarez, 2012).

Plan szkolenia w ramach Modułu 8 obejmuje następujące zagadnienia:

• specyfika pracy z dziećmi i młodzieżą – charakterystyka rozwojowa i problemy motywacyjne dzieci i młodzieży,
• praca z dziećmi i młodzieżą w podejściu motywującym,
• problemy motywacyjne dzieci, a wpływ otoczenia,
• ograniczona możliwość ekspresji potrzeb rozwojowych, a zaburzenia kliniczne,
• możliwości zastosowania DM w pracy z zaburzeniami eksternalizacyjnymi,
• zastosowanie DM w pracy z zaburzeniami lękowymi i depresyjnymi u dzieci i młodzieży,
• młodzież i nadużywanie środków psychoaktywnych oraz uzależnienia behawioralne,
• praca z nieletnimi, a możliwości współpracy z rodzicami i szkołą,
• trening umiejętności.

W pracy z systemami bardzo istotna jest rola prowadzącego jako modelującego humanistyczną komunikację. W tym obszarze uczestnicy będą nabywać umiejętności łączenia systemowych mechanizmów komunikacji oraz mechanizmów sprzężeń zwrotnych z pracą DM. Identyfikowanie i rozwijanie ambiwalencji, powstających w interakcji członków rodziny/diady partnerskiej oraz wydobywanie zasobów do zmiany w ramach symulacji sesji rodzinnych/par będzie przedmiotem dalszej pracy warsztatowej. Ostatnia część warsztatu będzie próbą połączenia pracy motywującej z obszarami życia seksualnego, które wywołują w terapii partnerskiej najwięcej lęku przed oceną.

Wprowadzenie

Dialog Motywujący z uwagi na elastyczną formułę daje możliwość połączenia tej metody z innymi podejściami terapeutycznymi. Dotychczas praca z rodzinami i parami prowadzona była głównie w oparciu o paradygmaty systemowe (w ostatnich latach również poznawczo-behawioralne, oparte na mentalizacji). Szczególnie użyteczna może być praca z pogranicza DM i koncepcji strategii komunikacji Wirginii Satir (1976, 2002) oraz podejścia uwzględniającego blokady komunikacyjne (Gordon, 2002), hamujące Język zmiany członków rodziny i diady partnerskiej. Drugim obszarem zastosowania DM w pracy systemowej może być praca nad mechanizmami cyrkularnymi, które podtrzymują problemy w systemie (lub podtrzymują objawy jednego z członków systemu), np. gniew partnera wywołuje lęk partnerki, niepokój partnerki skłania ją do wycofywania się z bliskości w relacji z partnerem, a ograniczenie bliskości z partnerem będzie powodować nasilenie gniewu partnera i silniejszą tendencję do wycofywania partnerki. Dialog Motywujący daje również możliwość humanistycznej pracy nad zmianą niekorzystnych wzorców interakcji (ograniczenie autonomii partnera, brak szacunku, deficyt empatycznego rozumienia drugiej osoby). Mechanizmy zachodzące w pracy z rodziną mają bardziej złożoną formułę. Wiele mechanizmów może ograniczać rozwój zasobów członków systemu rodzinno-partnerskiego (np. nadmierna kontrola, brak granic, usztywnione granice, uzależnienie własnych potrzeb od oczekiwań partnera). Ponadto obszary lojalności wobec rodzica, konflikt rodziców, konstrukcja podsystemów rodzinnych stanowi dodatkowy obszar wyzwań dla terapeuty. Praca DM z systemami rodzinnymi i partnerskimi to nowy, eksperymentalny obszar badawczy. Zidentyfikowanie tych mechanizmów, rozwinięcie ambiwalencji członków rodziny oraz praca nad wydobywaniem Języka zmiany mieści się w zakresie obszaru pracy terapeuty systemowego i koresponduje z pracą terapeuty motywującego. Ambiwalencje pojawiające się w pracy z systemami mają inny charakter niż w pracy indywidualnej. Większa jest ich dynamika i zależność od jakości interakcji z bliskimi osobami. DM w swoich założeniach znajduje wiele wspólnych elementów z koncepcją mentalizacji ( Mentalization Based Treatment – MBT), (Fonagy i wsp., 2013), takich jak empatyczne odzwierciedlanie, wydobywanie zasobów do zmiany, wzmacnianie kompetencji. Koncepcja Mentalizacji może być uzupełnieniem Dialogu, jako metody pozwalającej na dalszą pracę terapeutyczną, nie budząc w pacjentach dysonansu wynikającego ze zmiany paradygmatu pracy.

Plan szkolenia w ramach Modułu 9 obejmuje następujące zagadnienia:

• omówienie mechanizmów występujących w systemach rodzinnych i diadach partnerskich,
• ambiwalencje w trudnościach indywidualnych, a ambiwalencje w relacjach,
• podejście systemowe (metody pracy cyrkularnej), a możliwość zastosowania DM,
• podejście komunikacyjne w pracy z rodziną/parą z wykorzystaniem DM,
• możliwości i ograniczenia w pracy z systemami (rodzinnymi, szkolnymi, ośrodkami terapeutycznymi),
• Dialog Motywujący a podejście oparte na mentalizacji– elementy wspólne i ograniczenia,
• możliwości zastosowania DM w problemach seksuologicznych,
• warsztaty umiejętności.

Ostatni moduł będzie rozwinięciem doświadczeń zebranych przez uczestników na dotychczasowych zajęciach. Uczestnicy poznają w trakcie szkolenia metody konstruowania pracy grupowej w oparciu o DM i będą przenosić je na warsztat własnych doświadczeń w symulacji pracy grupowej. Dodatkowym istotnym elementem szkolenia będzie zdobywanie umiejętności w zakresie współpracy dwóch terapeutów prowadzących grupę. Warsztat zakończy się podsumowaniem całego cyklu szkoleniowego uwzględniając potrzeby i dalsze możliwości w podnoszeniu kompetencji terapeutów motywujących.

Wprowadzenie

Praca DM w grupie, jak i w rodzinie stawia dodatkowe wyzwanie związane z wielością pojawiających się ambiwalencji. W USA koncepcję tą eksploruje Wagner i Ingresol (2014), w Europie autorem tekstów i popularyzatorem pracy DM w grupach jest norweski terapeuta Tom Barth (2015). Praca w grupie z użyciem tej metody stawia dodatkowe wyzwanie związane z wielością pojawiających się ambiwalencji: w relacji między członkami grupy, w relacji uczestnicy-terapeuci, w relacji między terapeutami (jeśli grupa prowadzona jest przez diadę terapeutyczną). W pracy grupowej prowadzący muszą uwzględnić wiele parametrów jeszcze przed stworzeniem grupy: rodzaj zaburzeń, nasilenie ich objawów, jednorodność/niejednorodność grupy, rodzaj settingu w zakresie prowadzenia grupy, role prowadzących itd. Po stworzeniu grupy powstają kolejne dylematy:

• metody angażowania poszczególnych uczestników i grupy jako całości do udziału w spotkaniach, uwzględniając, iż uczestnicy mogą być na różnych etapach ambiwalencji,
• ukierunkowywanie pracy, z uwzględnieniem wielości tematów i problemów uczestników,
• wydobywanie zasobów wszystkich uczestników, z uwzględnieniem ich zróżnicowanych potrzeb i umiejętności,
• angażowanie się terapeuty w dialogi z poszczególnymi uczestnikami czy odzwierciedlanie procesów toczących się w grupie,
• w jaki sposób balansować między sferą intelektualną, emocjonalną i interpersonalną w pracy z grupą?
• kiedy kierunek pracy grupy jest rozwojowy, kiedy grupa podtrzymuje mechanizmy status quo?
• jak wspierać grupowy język zmiany?

Odpowiedzialność terapeuty związana jest również z umiejętnością balansowania między jego aktywnością, a pozostawianiem autonomii grupie i jej uczestnikom. Dylemat ten można rozstrzygać uwzględniając zasoby grupy oraz jej formułę. Praca z grupą motywującą może mieć różne formuły (grupa psychoedukacyjna, grupa wsparcia dla uzależnionych lub ich bliskich, grupa motywująca do terapii, grupa służąca rozwojowi kompetencji interpersonalnych – partnerskich, rodzicielskich). Jednym z najcenniejszych elementów w pracy grupowej jest modelująca rola terapeuty, która odgrywa w każdej formule pracy z grupą silniejsze znaczenie niż w pracy indywidualnej. Terapeuta komunikując się z grupą pokazuje narzędzia służące rozwojowi kompetencji społecznych. Irwin Yalom twórca koncepcji terapii grupowej podkreśla, że „grupa daje wyjątkową okazję do przejrzenia się w lustrze uczuć i emocji innych osób” (najważniejszym innym w grupie jest osoba terapeuty).

Plan szkolenia w ramach Modułu 10 obejmuje następujące zagadnienia:

• koncepcje i metody terapeutyczne w pracy z grupami,
• grupa jako system samoregulujący,
• rola terapeuty grupowego,
• mechanizmy pracy grupowej,
• modelowanie DM w funkcji podnoszenia kompetencji społecznych,
• charakterystyka zastosowania metody do pracy grupowej (koncepcja Ingresola i Wagnera oraz koncepcja Toma Barta),
• Dialog Motywujący w grupach samopomocowych,
• ćwiczenie umiejętności w pracy grupowej,
• możliwości rozwojowe terapeutów motywujących,
• podsumowanie pracy.

  Literatura podstawowa: „Dialog motywujący. Jak pomóc ludziom w zmianie”, W.R. Miller, S. Rollnick”. „Rozwijanie umiejętności w dialogu motywującym”, D. Rosengren. ”Wywiad motywujący z młodzieżą i młodymi dorosłymi. Podręcznik praktyka z ćwiczeniami”, S. Naar-King, M. Suarez. ”Dialog motywujący w terapii problemów psychologicznych”, red. H. Arkowitz. W.R. Miller, S. Rollnick. ”Wzmacnianie motywacji do zmiany w terapii nadużywania substancji”, W.R. Miller. ”Dialog motywujący w terapii zaburzeń lękowych”, H.A. Westra. Spis artykułów w języku polskich dotyczących Dialogu Motywującego można znaleźć na stronie Polskiego Towarzystwa Terapii Motywującej http://pttm.org.pl/?page_id=242