Poziom motywacji pacjentów do zażywania leków, ograniczania spożycia substancji psychoaktywnych, wprowadzania zachowań prozdrowotnych cechuje się silną ambiwalencją. Badania wskazują jednoznacznie – brak odpowiednich umiejętności specjalisty powoduje, że motywacja może zostać obniżona jeśli pacjent nie spotka się ze zrozumieniem swoich dylematów wobec leczenia.
30% pacjentów, którzy mają zaordynowane leki nie zażywa ich regularnie. W przypadku motywacji do stosowania się do zaleceń psychiatrycznych poziom ten jest jeszcze niższy. W przypadku problemów związanych z nadużywaniem – często w okolicach błędu statystycznego. Kiedy mówimy o motywacji pacjentów, to zależy nam na budowaniu odpowiedniego kontaktu, który pozwoli na wydobycie wątpliwości związanych z leczeniem. Każdy konflikt wewnętrzny odnoszący się do leczenia, powiązany jest z tendencją do „dążenia – unikania” („chcę być zdrowy, chcę się lepiej czuć – boje się chemii, skutków ubocznych, nie ufam specjaliście”). Brak rozpoznania tych dylematów przez specjalistę pociąga za sobą ogromne koszty.
Wyniki badań pokazują, że do rzadkości należy szkolenie specjalistów w odpowiednim podejściu do pacjenta. Sami specjaliści mówią, że brakuje im czasu na motywowanie pacjenta. Z drugiej strony mamy naukę, która wskazuje – odpowiednie podejście do pacjenta na pierwszym spotkaniu pozwala zwiększyć co najmniej dwukrotnie liczbę pacjentów stosujących się literalnie do zaleceń specjalisty.
Gdzie leży problem? Jak zawsze w utrwalonych schematach postępowania, przekonaniach, niskim poziomie wiedzy, w stereotypach. Z drugiej strony dowody naukowe, które pokazują że już 10 minutowa, odpowiednio prowadzona, rozmowa z pacjentem zmienia zdecydowanie poziom adherencji, który wpływa znacząco na obniżenie kosztów leczenia, czas trwania terapii i obniżenie cierpienia, i co najbardziej może zainteresować klinicystów: skuteczność i rzetelność badań naukowych.
Jedną z najlepiej przebadanych metod dotyczących motywacji pacjentów jest Dialog Motywujący, której podstawy zostały opracowane w latach 80-ych poprzedniego stulecia. Metoda wywodzi się obserwacji badawczej dotyczącej efektywności prowadzonych spotkań z osobami uzależnionymi.
Wielokrotnie prowadzone badania z wykorzystaniem między innymi obserwacji, metod ilościowych, jakościowych, „sędziów kompetentnych” pozwoliły zweryfikować używane przez specjalistów techniki i metody pracy. Dowody pozwoliły na skonstruowanie jasnych wytycznych, pozwalających przewidzieć z dużym prawdopodobieństwem efektywność specjalisty w motywowaniu pacjenta.
Metoda ta przeszła wiele adaptacji do innych obszarów pracy z pacjentami: w podstawowej opiece medycznej, psychiatrii, psychoterapii.
Może ona dotyczyć: motywacji do zmiany problematycznego obszaru życia, motywacji do leczenia psychoterapeutycznego, farmakologicznego oraz motywacji do abstynencji lub zmiany stylu zażywania substancji.
Dlaczego korzystne jest poświęcanie czasu na motywowanie pacjenta?
– Niski koszt. Rozmowa motywująca opracowana w metodologii Dialogu Motywującego (DM) – to krótka i bardzo efektywna forma pracy. Zaprojektowana jest jako forma syntetycznej interwencji, która musi spełnić szczegółowe kryteria potwierdzające skuteczność. Opracowane naukowo skale: MITI 4 pozwalają weryfikować jakość prowadzonych rozmów motywujących. Widoczne efekty sesji motywujących, które spełniają wyznaczone kryteria dają już 20-minutowe sesje. Pacjenci w ośrodkach leczenia uzależnień prowadzeni tą metodą zdecydowanie dłużej utrzymują wprowadzone prozdrowotne zmiany i mniejsze jest u nich prawdopodobieństwo nawrotów zachowań ryzykownych, a tym samym ponownego leczenia.
– Skuteczność tej metody została potwierdzona na podstawie 1500 różnych badań naukowych (w tym ponad 200 badań randomizowanych) przeprowadzonych na całym świecie, w różnych ośrodkach badawczych i w różnych kontekstach kulturowych. Wykazano, że ich efektywność jest przynajmniej tak samo skuteczna jak sesji 50-minutowych prowadzonych innymi metodami. Duże badanie przeprowadzone w USA na ponad 1000 pacjentów (projekt Match) wykazało, że DM przynosi takie same lub lepsze rezultaty przy przeprowadzonych 4 spotkaniach, jak terapia poznawczo-behawioralna i metoda 12 kroków w czasie dwunastu spotkań. Jest wiele dowodów wskazujących, że już jedno spotkanie z terapeutą pracującym DM jest dobrym impulsem do zmiany zachowań ryzykownych (uzależnienia, agresja, autoagresja, ryzykowny seks, łamanie prawa, niestosowanie się do zaleceń medycznych) zarówno u nastolatków jak i osób dorosłych.
– Mobilizacja zasobów pacjenta. Rozmowa motywująca prowadzona metodą dialogu motywującego jest skuteczna ponieważ mobilizuje zasoby klienta i skłania go do przejmowania odpowiedzialności za własne decyzje. Jednocześnie rozmowa ta pozbawiona jest presji, toczy się w życzliwej i akceptującej atmosferze, a prowadzący ją ma za zadanie czuwać nad wydobywaniem i wzmacnianiem umiejętności zaradczych pacjenta. Już w latach 70-tych dowiedziono, że ludzie najchętniej wprowadzają zmiany w swoim życiu, jeśli samodzielnie (własnymi argumentami) się do nich przekonają. Metoda ta zakłada, że każdy ma predyspozycje do wyjścia z zachowania szkodliwego, tylko nie każdy jest w stanie samodzielnie rozpoznać własne kompetencje i uwierzyć w swoje umiejętności. Metoda bazuje na budowaniu prozdrowotnych zachowań (np. motywacja do terapii, wprowadzenie diety, zażywanie leków, rezygnacja z zachowań ryzykownych) dzięki budowanie własnych strategii rozwiązywania problemów w atmosferze akceptującej i empatycznej współpracy.
– Spójna z innymi usługami terapeutycznymi i medycznymi. Nie wyklucza możliwości stosowania innych interwencji i innych metod terapii. Jednak ten sposób pracy nie zakłada długotrwałej relacji pacjenta z terapeutą. Jedna sesja rozmowy motywującej przynosi efekty. Szczególnie jeśli dotyczy pacjentów o obniżonym poziomie motywacji. Każdy problem życiowy (dbanie o zdrowie somatyczne, dolegliwości psychologiczne, problemy relacyjne) powiązane są z ambiwalencją (zmienić – nie zmienić; obawiam się zmiany – chciałbym żyć zdrowiej; ten nawyk daje szybką ulgę – zmiana wymaga dużego wysiłku, boję się leczenia – wiem, że leczenie się opłaca, chcę bliskości – obawiam się bliskości). W każdym podejściu można pracować nad ambiwalencją (która pozwala szybko dotrzeć do sedna problemu), każde podejście pozwala na empatię i w każdym paradygmacie można pracować nad wydobywaniem zasobów. Jednocześnie niewielu specjalistów wierzy, że te metody się sprawdzają i dają wbrew pozorom szybsze rezultaty.
– Podkreślenie motywacji klienta. Motywacja to jeden z najsilniejszych elementów pozwalających przewidzieć skuteczność terapii. Wiele podejść nie uwzględnia faktu, że praca nad zmianą, pogłębianie refleksji, budowanie wglądu, praca nad schematami, przekonaniami nie będzie efektywna jeśli osoba nie jest zmotywowana do pracy. Motywację może odbierać lęk przed specjalistą, przymus rodzinny, instytucjonalny, wyuczona bezradność, wcześniejsze nieudane próby, nawrót choroby, a przede wszystkim brak ufności wobec specjalisty. Strategia Dialogu Motywującego kładzie nacisk głównie na poszukiwanie sposobów do podnoszenia motywacji do zmiany zachowania. Wielu klientów z zachowaniami ryzykownymi nie utrzymuje się długo w terapii ponieważ nie zostały rozpoznane ich wątpliwości i obawy. Praca nad motywacją to również zdobywanie narzędzi, które mogą być wykorzystywane samodzielnie w innym kontekście życia poza terapią.
– Wzmacnianie chęci uczestnictwa w terapii. Jeśli celem spotkań terapeutycznych jest skuteczność, a dłuższy czas trwania terapii daje większą szansę na wyzdrowienie pacjenta, to korzystne będzie motywowanie osoby do utrzymania się w terapii. Badania prowadzone na osobach trwających w terapii wykazały, że czas utrzymania się osoby w terapii jest 2-3 razy dłuższy, jeśli pierwsze spotkanie było przeprowadzone w metodologii terapii motywującej.
Opracował Cezary Barański, na podstawie Wiliam R. Miller, Allen Zweben, Carlo DiClemente, Roberto G. Rychtarik; Motywowanie do zmiany.