Praca nad zmianą zachowania przysparza specjalistom wielu trudności. W szczególności w jej pierwszy etapie, kiedy należy zadbać o wiele elementów w krótkim czasie: zbudować dobry kontakt i zaufanie, obniżyć poziom napięcia i lęku (przed oceną, ujawnianiem trudności, czasem przed instytucją, a nawet przed stereotypami i projekcjami osoby której pomagamy), rozeznać się w hierarchii problemów, potencjalnych oczekiwań, zidentyfikować ambiwalencje i zachęcić do kolejnego kontaktu. Wiele szkół zajmujących się teoriami pomocy, podkreśla, że można udzielić pomocy jeśli osoba jest zmotywowana. Niewiele podkreśla fakt, że budowanie motywacji to również rola pomagającego, który przy zastosowaniu odpowiednich strategii może zmienić nastawienie osoby do pomagającego i zmiany szkodliwych zachowań.
Badanie nad motywacja prowadzone od lat 80-tych wskazują na powtarzalne w wielu sytuacjach mechanizmy prowadzące do zmiany zachowania. Prace Prochaski i DiClemente, które doprowadziły do powstania Transteoretycznego Modelu Zmiany wyszczególniają katalizatory zmiany wykorzystywane i rozbudowane w koncepcji Dialogu Motywującego (DM).
1. Podnoszenie świadomości.
Zmiany na poziomie świadomym zachodzą głównie przy wykorzystaniu nowych źródeł informacji na temat doświadczanego problemu. Informację mogą być dostarczane w postaci biblioterapii, informacji zwrotnej, analizy hipotez, korzystania z wiedzy z zobiektywizowanych źródeł, od autorytetów, itp. Korzystne jest aby nowa wiedza znajdowała się w spektrum rozwoju osoby (inne koncepcje mówią o obszarze najbliższej możliwej zmiany lub zakresie optymalnej różnicy), która doświadcza trudności. Co oznacza, że wiedza na temat zmiany ma mieścić się w zakresie zasobów (umiejętności, gotowości, dostępności) klienta/pacjenta. Wiedza nie może być dyrektywnie narzucona. Niekorzystne jest dostarczanie osobie podejmującej zachowania ryzykowne sposobów rozwiązania i oczekiwanie ich wykorzystania. Aby nowe informacje zostały wykorzystane musi być spełnione wiele warunków. W Dialogu Motywującym istnienie przykładowa technika wydobądź – dostarcz – wydobądź (WDW), która pokazuje, jak w nieinwazyjny sposób zwiększać świadomość problemu i dostarczać narzędzi do ich rozwiązania.
2. Ponowna ocena samego siebie.
Może ona przybierać formę autodiagnozy: – Jaka jest interpretacja mojego problemu? Jak się czuję z problemem? Co o nim myślę? Co chcę z nim zrobić? Korzystne w tym obszarze jest odwołanie do wartości, potrzeb i dążeń, a następnie zbadanie, w jaki sposób dany problem odnosi się do przekonań i systemu wartości. Praca nad samoocena jest złożoną metodą, wymaga praktyki, często skonfrontowania się z poczuciem własnej wartości. Wniosek: „zachowuję się ryzykownie i wiem, że to szkodzi moim najbliższym” – wyzwoli wiele napięcia. Dlatego ważna jest odpowiednia reakcja osoby pomagającej. Zdecydowanie lepiej, aby klient sam się skonfrontował ze sprzecznościami (między szkodliwym zachowaniem a wyznawanymi wartościami) zamiast uzyskiwać konfrontacyjne informacje od osoby wspomagającej. Człowiek jest zdecydowanie bardziej skłonny do ponownej samooceny, jeśli pytania i inne interwencje przebiegają w neutralnej i życzliwej atmosferze.
3. Samowyzwolenie.
Powiązane jest z podjęciem decyzji o zmianie zachowania. Wymaga opowiedzenia się po stronie nowego (bardziej adaptacyjnego) zachowania lub zadeklarowania chęci, czy wiary w możliwość działania. Do momentu, kiedy w rozmowie nie pojawią się wskaźniki sugerujące gotowość do zmiany. Odradzane jest przechodzenie do samowyzwolenia. Takimi wskaźnikami może być narracja typu „rozważam …”, „zależy mi …”, „chciałbym aby od przyszłego tygodnia….”, „nigdy o tym tak nie myślałem ale …”. W DM taką narrację określa się mianem języka zmiany, w odróżnieniu od języka podtrzymania, wskazującego na brak gotowości do zmiany. Efektywność pracy nad tym zagadnieniem zależy od stadium zmiany (problemowego zachowania), w którym jest osoba. Nieskuteczne jest stosowanie samowyzwolenia na etapie prekonetmplacji (brak lub niski poziom świadomości problemu). Zalecane są tutaj interwencje w postaci: wspierania zaangażowania, wprowadzanie postanowień, ustanowienie dnia zero, trening decyzyjności.
4. Przeciwwarunkowanie.
Przeciwwarunkowanie (przewarunkowanie), które polega na zmianie siły oddziaływujących emocji połączonych z określonym zachowaniem. Najczęściej w ramach przewarunkowania praca ukierunkowana jest na obniżenie poziomu lęku, powiązanego ze zmianą zachowania. Na przykład, odstawienie nawykowego zachowania (hazard, zakupy, zażywanie substancji) będzie łączyło się z większym poziomem lęku (jeśli to zachowanie było wykorzystywane w celu poprawy komfortu psychicznego), a działania w duchu przewarunkowania będą się sprowadzać do znalezienia alternatywnego, bardziej konstruktywnego zachowania, które będzie łagodzić lęk i inne napięcia psychiczne, związane z rezygnacją lub zmniejszeniem częstotliwości używania dotychczasowego środka. Można użyć w tym celu różnych oddziaływań: relaksacja, odczulanie (desensytyzacja, desensybilizacja), trening asertywności, trening świadomego wewnętrznego monologu, autoafirmacje, autoinstruktaż, rekonstrukcja samooceny.
5. Kontrola bodźców.
Unikanie lub przeciwstawianie się bodźcom prowokującym zachowania problemowe. Mowa tutaj o dwóch rodzajach bodźców. Pierwszy to sytuacja i jej emocjonalne konsekwencje, poprzedzające zachowanie szkodliwe – kłótnia prowadząca do stresu wywołującego niekorzystne odreagowanie. Drugi to okoliczności, które bezpośrednio kojarzone są z nałogowym zachowaniem. Wyobraźmy sobie sytuacje, że po każdym poirytowaniu sięgamy po papierosa, słodkiego batona lub siadamy do gry albo sięgamy po alkohol. W ramach przeciwwarunkowania będziemy szukać innego sposobu na odreagowanie napięcia, a w ramach kontroli bodźców będziemy unikać sytuacji zdenerwowania (które prowadzą do określonych zachowań) lub przeciwstawiać się im, kontrolując poziom zdenerwowania. Co może być w tej sytuacji pomocne? Zaplanowanie i omijanie sytuacji zwiększonego ryzyka (na przykład konfliktów wywołujących stres), usuwanie środków wyzwalających skojarzenia z zachowaniem problemowym (usuwanie z widoku papierosów, gier, słodyczy; zmiana codziennych przyzwyczajeń – jeśli przechodzę koło sklepu, miejsca gier, które wywołuje skojarzenie z przyjemnością, ulgą).
6. Zarządzanie wzmocnieniami.
Wzmacnianie i nagradzanie z pozoru jest prostą metodą. Można zaplanować samodzielne wzmocnienia lub wzmacniać osobę wprowadzającą zmianę. Wzmocnienia mogą być materialne, słowne, stosowane pośrednio, bezpośrednio, w formie odroczonej, natychmiastowej. Na wybór strategii wzmacniania wpływ ma wiele czynników. W podejściu opartym na metodzie Dialogu Motywującego, najlepiej sprawdzają się wzmocnienia, które są wyrażane w bezpośredniej interakcji i są ukierunkowane na precyzyjnie określone zachowanie. Nie korzystne jest wzmacnianie cech charakteru, urody i innych niezmiennych elementów otoczenia („masz piękne, kręcone, czarne, długie nogi”, jesteś nainteligentniejszy w całej wiosce, masz wspaniałego wartościowego, majętnego partnera). Zachęcamy do wzmacniania: zaangażowania, poświęconego czasu, włożonej energii, chęci, poszukiwania pomysłu, wprowadzanych wysiłków (nawet jeśli, te wysiłki nie podprowadziły do zmiany). Zależy nam na budowaniu motywacji i pokazaniu, że pracująca z nami osoba działa, czyli uruchamia wewnętrzne, autonomiczne zasoby.
7. Pomocne relacje.
Katalizator ten powinien się znaleźć na każdym etapie udzielania wsparcia. Niezależnie czy brakuje osobie świadomości na temat problemu, czy potknęła się i ma nawrót ryzykownego zachowania – nieoceniająca i empatyczna rozmowa jest zawsze w cenie.
Ponadto:
- okazywanie autentycznego zaangażowania, będzie dawało poczucie wsparcia;
- empatia wobec osoby i postawa pozbawiona krytyki, będzie obniżała poziom lęku i zachęcała do dzielenia się wątpliwościami;
- akceptacja będzie skłaniać do eksploracji problemu i poszukiwania rozwiązań;
- szacunek wzmocni zaufanie i sprawi, że osoba potrzebująca pomocy z większym prawdopodobieństwem zwróci się ponownie po pomoc jeśli podwinie jej się noga.
Współpraca z grupą terapeutyczną, grupą wsparcia lub sprawdzonym terapeutą również może być bardzo użyteczna w tym temacie.
8. Wzbudzanie emocji.
Wzbudzanie emocji przydatne jest w wielu formach pomocy psychologicznej i terapeutycznej. Emocje są paliwem motywacji. Brak kontaktu z emocjami stoi u progu większości problemów psychicznych. Ryzykowne odreagowanie napięcia łączy się często z tłumionym lękiem i wstydem; jeśli zachowanie narusza zaufanie bliskiej osoby, to znaczy, że ograniczony jest dostęp do poczucia winy i smutku, który się pojawi po rozstaniu; kontakt z bezradnością może być chowany za złością i agresją. Uruchomienie przykrości i złości w pracy z osobami współuzależnionymi jest pierwszym krokiem do uaktywnienia potrzeby bezpieczeństwa, bliskości i tym samym zmiany toksycznej relacji. Wzbudzanie emocji skłania do zmiany zachowania i uruchamia różne potrzeby. Podobnie jak natychmiastowa potrzeba ulgi i szybka gratyfikacja motywują do działania szkodliwego, tak uruchomienie nieuświadomionych potrzeb i zaniedbanych emocji motywują do zmiany zachowania. W ramach pracy pomocowej można: wzbudzać emocje poprzez wyrażanie nienazwanych uczuć (wobec szkodliwego zachowania), porównywanie tych uczuć z uczuciami powstającymi przy alternatywnych zachowaniach. Jeszcze bardziej korzystne mogą być metody odgrywanie ról, zmiana atrybucji, formy psychodramy, praca z grupą.
9. Ponowna ocena środowiska.
W jaki sposób zachowania i problemy wpływają na innych ludzi i na środowisko (np. w pracy)? W jaki sposób odpowiedź środowiska wpływa na osobę z zachowaniem ryzykownym? Jakie zachodzą sprzężenia zwrotne? Agresja pierwszej osoby (wywołana lekiem) spowoduje wycofanie drugiej osoby i tym samym nasilenie lęku pierwszej, prowadząc do ponownie do niekontrolowanego zachowania. Nadużywanie, które na przykład służy odreagowaniu stresu, wywoła zniecierpliwienie innych i zwiększy ryzyko doświadczenia kolejnego stresora. Umiejętność wcielania się w perspektywę innej osoby, rozumienie efektu błędnego koła, zamiana ról może być przydatna w przypadku każdego zachowania szkodliwego.
10. Uwolnienie społeczne.
Poszukiwanie zachowań, które pomagają w samorealizacji będą alternatywą wobec problemów egzystencjalnych i deficytu pozytywnych doświadczeń. Praca na rzecz organizacji pomowcowych, wolontariat, działania wspólnotowe w ramach na przykład, ekologii, praw człowieka, praw zwierząt, zmiany niekorzystnej sytuacji społecznej, politycznej, itp. może budować poczucie własnej wartości, akceptacji i uznania ze strony innych, poprawiając kondycję psychiczną.
Opracował Cezary Barański, na podstawie Wiliam R. Miller, Allen Zweben, Carlo DiClemente, Roberto G. Rychtarik; Motywowanie do zmiany.