CRA: Strategia Wzmacniania w Społeczności w pomocy osobom uzależnionym

Uzależnienie to choroba społeczna. W kulturze euroamerykańskiej rozmiary jej są ogromne. Odsetek osób uzależnionych osiąga wielkość rzędu 0,5-2% społeczeństwa. Strategia Wzmacniania w Społeczności (Community Reinforcement Approach – CRA), to jedno z narzędzi, które może pomóc powrócić osobie uzależnionej do normalnego życia.

W Polsce ostrożne szacunki podają, że uzależnionych od samego alkoholu jest ok. 2 mln osób. Pijących ryzykownie kilkakrotnie więcej. Doliczając do tego inne uzależnienia, zachowania ryzykowne, przynajmniej co 3 osoba jest dotknięta bezpośrednio lub pośrednio jakąś formą uzależnienia.

Alkohol coraz częściej określany jest mianem substancji narkotycznej, a mechanizmy uzależnienia od alkoholu są bardzo podobne do mechanizmów uzależnienia od narkotyków.

Problem jest powszechny z uwagi na dostępność i społeczną akceptację:

  • nieograniczona prawem możliwość zakupu i spożywania powyżej 18. roku życia,
  • społeczne przyzwolenie dla używania środków uzależniających, nawet u nastolatków,
  • alkohol wpisany w najważniejsze rytuały społeczne: religijne, rocznicowe, uroczystości żałobne, weselne, rytuały przejścia, spotkania towarzyskie, itp.,
  • mity dotyczące jego używania (działanie prozdrowotne w odniesieniu do np. problemów związanych z układem krążenia),
  • stereotypy dotyczące psychoprofilaktycznych właściwości: poprawa nastroju, sposób na odstresowanie, odreagowanie.

Należy dodać, że działanie to jest potwierdzone krótkoterminowym efektem. Alkohol jest najpowszechniejszym depresantem i środkiem podnoszącym poziom lęku, o czym można się przekonać na przykład w czasie „kaca”. Stany obniżonego nastroju i wyższego poziomu lęków, trudności w radzeniu sobie ze stresem są zdecydowanie częściej występujące u osób nadużywających alkoholu.

Alkohol oddziałuje na każdy aspekt życia człowieka: stan somatyczny, psychikę, relacje rodzinne, społeczne, aktywność zawodową. Jednym z najważniejszych obszarów oddziaływań jest wpływ alkoholu na najmniejsze komórki społeczne: związki partnerskie, rodziny.

Największe koszty nadużywania ponoszą najmłodsi, będący pod opieką osób uzależnionych, którzy otrzymują zaburzony obraz funkcjonowania psycho-społecznego na wielu poziomach: wyrażania uczuć, adekwatności zachowań, stabilności i przewidywalności relacji, większego prawdopodobieństwa konfliktów i agresji.

W Polsce nie ma praktyki prowadzenia obowiązkowych interwencji wobec rodzin dotkniętych uzależnieniem. Jeśli takowa się pojawia, to głównie w odniesieniu do osób, które zgłaszają się z własnej inicjatywy. Natomiast odsetek osób uzależnionych, korzystających z pomocy specjalistycznej, to zaledwie kilka procent – w tym kontekście skuteczność różnych metod i podejść również jest tematem do rozważań.

Strategia Wzmacniania w Społeczności (CRA) to podejście które korzysta głównie z metodyki holistycznej opartej między innymi na metodach behawioralnych, używając naturalnych wzmocnień dostępnych w społeczności lokalnej. Celem oddziaływania jest wsparcie osoby z uzależnieniem w taki sposób, aby jej życie stało się bardziej szczęśliwsze i atrakcyjniejsze niż życie z nałogiem i w efekcie odciągało ją od destrukcyjnych wzorców uzależnienia. CRA polega na budowaniu nowych umiejętności w codziennym funkcjonowaniu, wspomaganiu w zaspokajaniu potrzeb (m.in. poszukiwania pracy, podnoszenie kwalifikacji zawodowych), wsparciu społecznym, identyfikowaniu sytuacji wysokiego ryzyka i przeciwdziałania im.

Metoda CRA ma tym lepsze zastosowanie im bliższe są społeczne relacje (najlepsze rezultaty przynosi w środowiskach wieleopokoleniowych, wielorodzinnych, społecznościach kolektywnych). Stosowana jest z powodzeniem w środowiskach rdzennych amerykanów, emigrantów z krajów afrykańskich, żyjących w bardziej zwartych strukturach. CRA wymaga współpracy terapeutów z pracodawcami, liderami lokalnych społeczności, osobami znaczącymi, rodzinami, które są przygotowane do odpowiedniego wspierania i wzmacniania osoby uzależnionej.

Działalność ich polega na wspieraniu w zakresie rozwoju codziennych umiejętności: 

  • spędzanie wolnego czasu,
  • nauka punktualności,
  • komunikacji,
  • poszukiwania rozwiązań problemów,
  • zwracanie się z trudnościami do innych osób.

Jaka jest rola i zakres pomocy specjalisty wspomagającego rodzinę osoby uzależnionej?

Praca metodą CRA składa się z dwóch etapów, wspieranie najbliższych i wspieranie w społeczności.

Pierwszy etap polega na:

  • zmniejszaniu ryzyka przemocy, poprzez pracę nad rozpoznawaniem sygnałów zbliżającej się agresji; unikanie sytuacji zagrażających fizyczną konfrontacją;
  • wsparcie rodziny uzależnionego/ej w zakresie stawiania granic uzależnionym;
  • wsparcie w zakresie umiejętności dbania o zdrowie somatyczne i psychiczne (komfort psychiczny), a szczególnie o bezpieczeństwo dzieci;
  • zwracanie szczególnej uwagi na osoby, które mają predyspozycje do wchodzenia w role współuzależnionego/ej, wsparcie ich w zakresie rozumienia mechanizmów współuzależnienia i związanych z nimi konsekwencjami;
  • motywowanie osób współuzależnionych do terapii; wsparcie członków rodziny w motywowaniu osoby uzależnionej do trzeźwości, a także do terapii;
  • jeśli jest to wskazane, zmotywowanie członków rodziny do terapii rodzinnej, do poszukiwania regularnego wsparcia psychologicznego,
  • przyzwolenie na to, aby nadużywający doświadczył negatywnych konsekwencji zażywania (jeśli nie zagrażają one życiu);
  • wypracowanie modelu zachęcania uzależnionego/ej do terapii poprzez identyfikowanie najlepszych momentów w których można sugerować poszukiwanie pomocy specjalisty (na przykład w czasie kiedy osoba doświadcza bezpośrednio nieprzyjemnych skutków nadużywania: kac, współwystępujące problemy somatyczne, lękowe, kiedy nadużywający jest świadomy negatywnych konsekwencji). Może to być również korzystny czas do podzielenia się własną bezradnością, zrezygnowaniem, postawieniem jasnych oczekiwań, granic.
  • wspomaganie, jeśli to mieści się w zasobach członka rodziny, w poszukiwaniu alternatywnych sposobów radzenia sobie z trudnościami wywołującymi cykle nadużywania (rozwiązywanie problemów, poszukiwanie pracy, itp.);
  • zapewnienie dostępu do terapii, przyzwolenie na zmianę decyzji, na rezygnację i powrót do osoby udzielającej pomocy

CRA stosowane w społeczności polega na:

  • wykorzystaniu zasobów najbliższych do motywowania osoby uzależnionej do terapii:
  • wprowadzenie terapii motywującej, dzięki której uczestnicy pracują nad celami wyznaczonymi przez siebie, a rolą terapeuty jest zaoferowanie adekwatnego wsparcia,
  • budowanie poczucia własnej wartości, poprzez wzmacnianie umiejętności i wiary we własne możliwości, z wykorzystaniem wspólnych aktywności, polegających na angażowaniu osoby uzależnionej w pomoc świadczoną na rzecz innych, zdobywaniu nowych doświadczeń interpersonalnych, umiejętności technicznych w radzeniu sobie z codziennymi obowiązkami,
  • stosowanie odpowiednio dobranych wzmocnień, które może polegać na wzmocnieniach materialnych i społecznych, adekwatnie do osiąganych wyników w pracy zawodowej i terapeutycznej. Wzmocnienia mogą polegać na uzyskaniu od lidera społeczności dowartościowań, gratulacji, uzyskiwaniu gratyfikacji finansowych, dodatkowych bardziej odpowiedzialnych zadań,
  • powiązanie wzmocnień wzmacniających z abstynencją. W czasie abstynencji rolą otoczenie jest pozytywna, wzmacniająca reakcja na wobec uzależnionego/ej.
  • wielowymiarowe podejście do tematu powrotu do zdrowia.

Ważnym elementem tej pracy jest też wspomożenie społeczności w zmianie nastawienia do osoby uzależnionej: powstrzymanie się od stygmatyzowania, etykietowania uzależnionej osoby i jej rodziny.

Naturalnym źródłem wzmocnień może być również rodzina, która może wspierać i, odpowiednio wyedukowana, będzie zmieniać strategię reagowania w zależności od tego czy uzależniona osoba wróci do domu trzeźwa czy pod wpływem alkoholu.

Osoba jest również stymulowana przez otoczenie do poszukiwania pracy, rozwijania umiejętności zawodowych np. poprzez wykonywanie kilku telefonów dziennie, celem rozmowy o sprawach zawodowych, możliwości pozyskania jakiegoś zajęcia (ta forma ma potwierdzoną badaniami skuteczność).

Specjaliści i społeczność wspomagają również w aktywnościach towarzyskich i hobbystycznych, w tych naturalnych okolicznościach otoczenie uczy się wzmocnień i dowartościowywań. Dodaną wartością tego typu współpracy jest również wzmacniająca rola dla społeczność. Silniejsza integracja, poprawa więzi, większe poczucie wsparcia w naturalnym otoczeniu, większe zaufanie do członków społeczności.

Badania pokazują przewagę tej strategii nad innymi metodami. Dają większą szansę na korzystanie z terapii, zwiększają czas utrzymania abstynencji i zmniejszają ryzyko nawrotów problemu.

Opracował Cezary Barański, na podstawie: „Wzmacnianie motywacji do zmiany w terapii nadużywania substancji” W.R. Miller.